Herida Aguda

Paciente de 22 años de edad que sufre deterioro de la integridad tisular manifestada por herida lacerada avulsiva en pulpejo de primer dedo mano derecha relacionada con objeto cortante( circular para corte de material de obras).

Exploración:

No se aprecia impotencia funcional ni cuerpos extraños.

Prueba diagnóstica:

Se realiza radiografia.

Descripción:

Presenta gran destrozo de tejidos, con perdida de sustancia en hiponoquio interno sin afectación de estructuras subyacentes, tendón flexor del pulgar, ni falanges próximal y distal, sangrado abundante, por afectación de vaso (arteriola) dolor leve.

Intervención:
Realizo ligadura de vaso sangrante, a continuación lavado a presión con suero fisiológico, envase de 100ml previa inserción de aguja IM ,anestesia troncular con anestesico local sin vasoconstrictor ,espera de 10 minutos aproximadamente continuando con desbridamiento de tejidos no viables seguida de reparación quirúrgica con sutura simple, colchonero horizontal y fijación al lecho con cintas de apróximación.
Se aplica fibra de hidrocoloide + apósito secundario siliconado + vendaje
Profilaxis Tetánica completa según referencia del paciente.
Nueva valoración a las 24 horas.

Con referencia a tu paciente decirte, por la descripción detallada que has realizado, en primer lugar, que tiene una patologia subyacente de insuficiencia venosa grado c-4 según CEAP (alteraciones cutáneas más lesiones preulcerosas) que cursan con hiperpigmentación, dermatitis, eczema, dermatosclerosis de estasis y placas dermicas que es a lo que tu te refieres, en algunos pacientes aparece tb lo que se denomina atrofia blanca y corona flebectásica, capilares confluentes azulados, en región plantar, paraplantar y arco plantar todo estos signos unidos a la hipertensión venosa por fallo de las valvulas, hacen que se produzca un atrapamiento de los globulos blancos en la zona inferior del miembro liberando unas sustancias en el tejido subcutáneo que unido a un pequeño trauma que sufra el paciente, nos conducirá a una lesión tórpida de meses o años de evolución.
Para eliminar dichas placas, utilizo vaselina.
Debido a su fuerte adherencia "ojo" con tirar con cierta presión, en algunas ocasiones suele estar debajo una pequeña variz, originando una varicorragia que suele alarmar bastante a personal con poca experiencia.
En cuanto a la manipulación instrumental utiliza las pinzas de adson sin dientes y una vez impregnada la zona con vaselina despega los bordes al unisono hasta llegar a la zona central de la placa, a continuación ejerce una pequeña fuerza hacia arriba y la placa se despegara. Te aconsejo una vez retirada todas las placas que utilices los AGHOS, darán tersura a la piel , estimulando la microcirculación de la zona mejorando el aspecto del miembro. Si resiste el vendaje compresivo utilizalo, siempre evidentemente descartando enfermedad vascular periferica (arterial).

Crónica del congreso Latinoamericano de Tarragona

Acabo de regresar, bueno, más bién hace unos dias, del congreso de Tarragona, la cantidad de asistentes fué abrumadora, felicitar al GNEAUPP liderado por nuestro compañero Javier por el esfuerzo realizado en cuanto a organización y trabajo por la dificultad que entraña un evento de esta categoria.

El programa cientifico puso especial énfasis en las UPP, lesiones vasculares de la extremidad inferior con un documento de consenso CONUEI multidisciplinar de gran trascendencia cientifica que nos ayudará a evaluar en un contexto integro este tipo de lesiones, enhorabuena a los profesionales que lo realizaron , pie diabetico, aspectos legales, si bién en esta ponencia tuve una participación, por no estar de acuerdo en algunos aspectos tratados, asi como en otra que ahora no tiene vital trascendencia, ya se aclaró en su debido momento con muy buena disposición por parte del moderador, exposición de casos clinicos, a proposito, senti muchisimo no haber estado en uno, de un brillante compañero sobre epidermolisis bullosa, Juan, por cierto ya son dos los que te debo.

Encontrarme con infinidad de compañeros que trabajan en el mismo organismo público que el que suscribe Sergas y en el que estamos inmerso todos en este objetivo, a los cuales aprecio y admiro por su tenacidad y trabajo en este mundo tan apasionante como es, el de las heridas crónicas y agudas, resaltar como no al grupo con el que estuve Juan carlos por su simpatia y agudo ingenio en el tratamiento de ciertas lesiones, Jesus por su humildad gran sabiduria y experiencia Begoña por ser una compañera afable en el trato con gran experiencia profesional, Gloria, y Paqui por su entusiasmo y amor a la profesión y como no a Carmen Elena por sus profundos conocimientos en el mundo de las heridas, su entrega, su humildad y simpatia con un gran espiritu de lucha dia a dia, por cierto se me olvidaba con tanto ajetreo, fué un placer encontarme con mi profe, un abrazo federico asi como la amabilidad y generosidad de Pedro Carreño el cuál no dudo en ponernos a nuestra disposición el documento que el mismo llevaba en su maletin, hecho que dice mucho de su calidad como persona, Petit y Teixidó por los puntos de vista que intercambiamos en cafeteria, ánimo amigo mio sabes por que te lo digo, asi como con Torra y Chaverri y un largo etc.

Más allá de las ponencias y comunicaciones se desarrollaron actividades sociales, comidas de trabajo con todos los compañeros en una gran nave cerca del palacio de congresos, asi como invitación a cenas por cargos de diferentes industrias farmacéuticas, agradecimiento de antemano por mi parte a Jose Maria y Juan Ramon por su trato y exquisitez.
En el congreso se presentaron numerosos stands de laboratorios que auspiciaron el evento, por cierto muy atractivos,concitando un importante número de visitas, repartiendo abundante literatura, en la que destaca la Guia práctica ilustrada sobre tratamiento de heridas, escrita, por compañeros de reconocido prestigio y el documento de consenso sobre lesiones de las extremidad inferior (CONUEI) relatado anteriormente.
Finalmente hubo una cena de clausura a la que no pude asistir por un compromiso ineludible.

En fin creo que si algo ha quedado en el tintero disculpad errar es de humanos. Espero que nos volvamos a encontrar pronto, un abrazo de corazón a todos y hasta la próxima.

Formula magistral

Las formulas magistrales son preparados medicamentosos, preparados por el farmacéutico para una persona, cliente, paciente o usuario, como se le quiera llamar por prescripción facultativa, según normas técnicas y evidenciado cientificamente, dispensado o elaborado por el farmacéutico y con la debida informacion al paciente, evidentemente debe cumplir los requisitos de eficacia, seguridad, calidad, información debida e identificación correcta.
Son muchos los preparados que pululan por el mercado, algunos clandestinos, ejemplos los tenemos en aquellas formulas mágicas adelgazantes, en el que el principio activo es pura y dura anfetamina y excipiente sabe dios que, sin ser EDO (Excipientes de declaración obligatoria por sanidad) que son la lactosa, glucosa y etanol o no digamos todos esos productos basados en formulas magistrales quemagrasas que los usuarios consumen esperando milagros a corto plazo sin ningún asesoramiento profesional, cuyos principios activos son la efedrina, cafeina y ácido acetilsalicilico con graves efectos secundarios, como la hipertensión con afectación a órganos diana o muerte súbita u otras formulas compuesta por clenbuterol asociadas a anabolizantes que han copado el mercado "pongase cuadrado en 2 meses" jajajaj no saben lo que dicen, ¡ si supieran el sacrificio que exige¡ os lo digo con conocimiento de causa, o unguentos mágicos extraidos de los corrillos vecinales que se forman en época estival para curaciones milagrosas, de lesiones cutáneas.
Sabedor que muchos de los productos farmacéuticos, LEGALES, provienen en su etiologia del mundo natural, vease las múltiples plantas con propiedades medicinales existentes en la naturaleza que sufren un proceso industrial hasta llegar al fármaco correspondiente, los adaptógenos cuyos principios activos son plantas naturales un ejemplo de ello lo tenemos en el Ginseng o la artritina fórmula adaptogénica contra el dolor en su contexto integro sin entrar ya en los sintéticos, entonces no acabaria nunca.
Para terminar, añadir que si, existen fórmulas magistrales, pero con evidencias y respaldadas por asociaciones cientificas o la OMS ejemplo lo tenemos en la formulación magistral en la escalera de la analgesia como estragia de la atención farmacéutica que promueve dicha organización.

Heridas cerradas

Hematoma subcutáneo.

Resolución con Heparina de bajo peso molecular (BPM) 0,4-0,6 mg.

Los hematomas subcutáneos son heridas cerradas agudas, que se producen cuando, de forma secundaria a un traumatismo o herida, se rompen pequeños vasos sanguíneos y filtran su contenido dentro del espesor del tejido blando que se encuentra bajo la piel.
Etilogía Se producen como consecuencia de un traumatismo conocido y en heridas post operatorias.
Pueden afectar a las siguientes estructuras:
a) Epidermis: el hematoma se ubica a nivel superficial y el tratamiento tradicional consiste en crioterapia(hielo local) y pomadas heparinoides.
b) Hipodermis: se aloja en el espesor del tejido celular subcutáneo; son el objeto de este estudio.
c) Músculo: dentro del espesor del músculo, lesionando las fibras subyacentes y el tejido conectivo sin romper la piel. Causan dolor, hinchazón y un rango de movimiento limitado en la articulación ubicada cerca de la lesión.
d) Hueso (Perióstico): el área lesionada se presenta en la porción medular del hueso pudiendo estar acompañada de sangrado e hinchazón siendo los más severos y dolorosos.
Se clasifican según su extensión, volumen, localización regional, planos de fundidad y evolución.
Según mi experiencia clínica en los que comprometen la hipodermis, la dependencia del
volumen y evolución en el tiempo, condicionarán el tratamiento. Un volumen importante dentro del tejido subcutáneo, de días de evolución puede originar alteraciones del estado general del paciente apareciendo picos de fiebre, dolor, inflamación, riesgo de infección por necrosis de zonas adyacentes. Dependiendo de su localización, cercanos a músculos flexores), pueden dar lugar a impotencia funcional, como cuando se localizan en miembros inferiores, especialmente los situados en región tibial en su cara anterior, antero interna y antero externa, debido a la imposibilidad de evacuar totalmente el coágulo en el menor tiempo posible con abordaje tradicional
(incisión para drenaje del mismo, lavados con suero fisiológico, manipulación instrumental y curas seriadas). En muchos casos suelen cursar con necrosis de zonas adyacentes, abriéndose al exterior en forma de lesión ulcerativa que puede
tener meses de evolución, lo que además supone una disminución de la calidad de vida para el paciente, una sobrecarga asistencial para el personal de enfermería y un incremento de costes en recursos materiales y asistenciales.
Objetivo :
Demostrar mediante un grado de evidencia basada en experiencia clínica las implicaciones y evolución en el tiempo que generan este tipo de lesiones localizadas en miembros inferiores según su abordaje terapéutico.
Metodología :
Se realiza estudio con 10 pacientes que presentan la lesión en miembros inferiores y uno, cuya localización es en el pliegue de flexión delmiembro superior derecho. La captación de pacientes se realizó a través de urgencias, consultas de enfermería y alguna derivación de consulta médica. A todos los pacientes se les explicó la técnica, sus posibles complicaciones y alternativas terapéuticas, firmando el consentimiento informado. La duración del estudio fue de dos años y seis meses.
Resultados:
Cuatro de los pacientes presentan patología subyacente de insuficiencia venosa crónica. Se aplica la técnica con heparina de bpm 0,4-0,6, requiriendo, en cinco de los casos, la realización de incisiones de más de 5 cm (de ellos, tres presentaban patología venosa de base).
En todos los casos la resolución fue satisfactoria con 4 dosis, (previa antibioterapia oral), sin manifestación de efectos adversos a nivel local ni formación de úlcera postraumática. Las curas una vez terminada la aplicación de heparina y retirado el drenaje, han requerido la introducción en la herida de apósito de fibra de hidrocoloide, fibra de hidrocoloide plata o trama de poliamida argéntica, con compresas estériles como apósito secundario y terapia compresiva (en miembros inferiores) o vendaje de fijación, en miembro superior.

La duración media del tiempo de curación, con esta técnica fue de 34 días. El 36% necesitó refuerzo de antibioterapia oral y un 18% cursó con dolor moderado. En el 100% de los casos disminuyó el tiempo de curación con respecto al esperado
en un abordaje tradicional, evacuándose totalmente el hematoma en todos los casos.
Discusión:
Este tipo de lesiones, sin la adecuada asistencia profesional (sin que se requiera ayuda profesional o sin que nadie se plantee drenar el hematoma) evolucionan de forma natural, derivando en heridas crónicas de miembro inferior, que acaban abriendo al exterior en forma de úlceras vasculares, que suelen ser de cicatrización difícil y laboriosa; se expone, a modo de ejemplo el seguimiento de un caso clínico con abordaje tradicional:
Mujer de 84 años, obesa, con antecedentes personales de EPOC y Diabetes Mellitus tipo II, a tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, que acude a urgencias el 15-
05-2007 por presentar lesiones de 6 días de evolución, secundarias a un traumatismo previo por caída casual; refiere que inicialmente tuvo en la zona afecta de la
pierna, una tumoración, a la que no dio importancia, que abrió al exterior y que estuvo curando en domicilio con la aplicación de antiséptico tópico (povidona yodada); como la evolución no era buena, acude a urgencias.
En la valoración inicial, presenta dos lesiones ulcerativas de forma oval la proximal y circular la distal, con fondo necrótico y de fibrina, siendo de menor profundidad la distal; escaso exudado, piel perilesional y circundante de color
azul brillante con signos de inflamación y dolor a la palpación.
Por las características de las lesiones, la coloración de la piel circundante y la descripción detallada de la paciente, se confirma como diagnostico: lesiones ulcerativas postraumáticas secundarias a hematoma subcutáneo de varios días de evolución.
La intervención en el propio servicio de urgencias incluye lavado con suero fisiológico, desbridamiento enzimático (estreptoquinasa-estreptodornasa), más aplicación de fibra de hidrocoloide. Se realiza de nuevo al tercer día

desbridamiento enzimático con aplicación de fibra de hidrocoloide.
El 31-5-07 se continúa con el mismo tratamiento, observando tunelización de la lesión. Se pasa a utilizar fibra de hidrocoloide Ag e hidropolimérico como
secundario. El 14-06-07 se observan esfacelos en el fondo de la lesión, realizándose desbridamiento cortante manteniendo el sistema de cura establecido. El 19-06-07
se aprecia crecimiento de tejido de granulación en paredes laterales, manteniendo esfacelos en el fondo de la lesión. El 2-07-07 se realiza desbridamiento cortante,
con aplicación de trama de poliamida Ag, evidenciando disminución del diámetro de la lesión. El 10-08-07 el fondo está limpio y con presencia de tejido de granulación.
Se aplica trama de poliamida Ag más hidropolimérico, produciéndose la curación de la lesión el 10 de septiembre de 2007. Tiempo total 130 días.

Comentar que se mantuvo más de 15 días la aplicación de apósitos con plata, debido a los cambios que sufría la lesión al prescindir de ellos, para no correr riesgos innecesarios de posible reinfección.
A continuación se describe el abordaje de lo hematomas subcutáneos, según la técnica “roviralta”:
1. Desinfectar el área afectada con un antiséptico del tipo de la povidona yodada.
2. Infiltración de la zona con anestésico local sin vasoconstrictor al 2%.
3. Realizar incisión hasta llegar al hematoma.
4. Separar los bordes de la herida (con pinza de Adson) y realizar extracción del hematoma; a continuación, con heparina de bpm 0.4 o 0.6 (previamente retirada la aguja) se irriga la zona.
5. Se introduce un drenaje tipo penrose, en teja, o “dedo de guante estéril”, fijado con un punto de sutura si la incisión es pequeña (unos 2cm); si ésta es amplia, se introduce punta de apósito estéril. Al retirar los apósitos suele drenar abundante colección hemática y serosa, que no debemos confundir con una hemorragia (es por dilución).
El tratamiento dura 4 días, a partir de lo cual, se retira el drenaje, evolucionando la herida satisfactoriamente hacia la cicatrización.

Seguimiento de un caso clínico con la técnica de heparina de BPM 0,4-0,6 mg.
Mujer de 84 años con antecedentes personales de DM tipo II diagnosticada en Marzo del 99 y patología venosa de base, localizado en cara anterior de tibia, siguió
buena evolución hasta 5º día donde de observó perdida de integridad cutánea perilesional, con enrojecimiento local y dolor a la palpación compatible con
posible colonización critica, por lo que se introdujo trama de poliamida con Ag. Al 6º día, presenta borde externo de la herida, necrosado, realizándose desbridamiento
cortante y aplicación de fibra de hidrocoloide Ag por presentar exudación hemorrágica, además de comenzar con tratamiento antibiótico.
A los 12 días presenta necrosis de ambos bordes de herida, coágulo resuelto, exudado escaso, fondo crateriforme limpio con formación de tejido de granulación
y disminución del dolor; se aplica trama de poliamida Ag y apósito secundario hidropolimérico, retirándose antibiótico oral. Evolucionó satisfactoriamente hasta su
total curación. Tiempo empleado 32 dias.
Tras observar la evolución de los casos, teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio, no he encontrado riesgo alguno en la aplicación tópica de heparina de bajo peso molecular 0.4-0.6; si bien en su prospecto, no menciona la aplicación directa sobre coágulo a diluir, si hace mención que son muy frecuentes pequeños hematomas en el punto de inyección y muy raras las necrosis cutáneas (habitualmente en el sitio de la

inyección precedida por erupción eritematosa infiltrada con o sin signos sistémicos, en cuyo caso se debe suspender el tratamiento). En la revisión bibliográfica realizada (diferentes bases de datos: Cochrane, Medline…),tampoco se evidenció contraindicación alguna.
En cuanto a su beneficio, los resultados son concluyentes:
1. Evacuación total del hematoma.
2. Disminución del riesgo de infección al eliminar el coágulo en el menor tiempo.
3. Disminución del dolor con el consiguiente alivio del paciente.
4. Activación del tejido de granulación con disminución del tiempo de curación con respecto a la cura tradicional.
5. Evita la tan temida úlcera posterior a la necrosis de los tejidos adyacentes.
Esta técnica podría ser extensiva a otras heridas abiertas, que cursen con restos hemáticos como son las laceraciones, las avulsivas con colgajo etc. así como a las
flictenas de contenido hemorrágico que al desbridarlas presentan dichos restos en el lecho lesional.
Para finalizar solo añadir que la Técnica “Roviralta” aplicada en los once pacientes respectivos, a mi juicio, cumplió el objetivo de calidad asistencial exigido en las heridas, que no es más que la aceleración de la cicatrización y la pronta curación del paciente.
Este trabajo se lo dedico a mi maestro, mi padre, un gran cirujano.

Bibliografía:
• Balibrea JL Patología Quirúrgica. Ed. Marban. Barcelona, España. 2004.
• Beare P, Myers et al. Enfermería Medico Quirúrgica. Ed. Mosby. Madrid 1995.
• Querol F, Haya S, Aznar JA. Lesiones músculo esqueléticas en Hemofilia: Hematomas musculares. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2001;
14(2):111-117.

Dermatosclerosis de estasis

Entrando en materia te diré que se trata de dos lesiones de etiologia venosa grado C-6 según CEAP(Alteraciones cutáneas con úlcera activa) situadas una en maleolo tibial, la otra caudal separadas por un puente de tejido en fase inflamatoria crónica haciendose extensiva a todo el miembro con eccematización, posiblemente prurito, presencia de placas dérmicas, zonas de hiperpigmentación con dermatoesclerosis de estasis, presentando varices reticulares en arco plantar. La evolución en tiempo determinará la destrucción histica del puente fusionandose las dos lesiones en una de mayor superficie.
Las úlceras presentan tejido fibrinoso, producto de la destrucción histica, en fondo, con infiltración perilesional.

Tratamiento:

* Lavado a presión con SF.
*Aplicar mediante jeringa de 2ml gel de hidrocoloide con enzimas proteoliticas y antimicrobiano(Flaminal Forte) dias alternos, como apósito primario fibra de hidrocoloide en doble capa, para ello cortar por la mitad el apósito y superponerlo.(Aquacel).
*Aplicar crema Barrera o pelicula transparente pretectora en zona perilesional (Triple Care) o (Cavilon)
*Aplicar AGHOS en toda la extensión del miembro.

Vendaje de todo el miembro hasta antepie (próximo a articulación metatarso falángica) con venda de crepe, no realizar vendaje compresivo en primera instancia por :

*Duración del mismo, una semana

*Curas seriadas

*Estabilizar la piel del miembro


A lo largo de la evolución de la lesión se valorará tratamientos posteriores.
Te mando una foto de una lesión de igual carácteristicas.

Solo añadir en cuanto al dolor



Generalmente esta lesión crónica cursa con mayor dolor de noche debido al calor producido al estar tapada, esto hace que la paciente se queje de un dolor agudo, pulsátil (dolor nociceptivo, lesión tisular) a veces quemazón, escozor,(dolor neuropático lesión del tejido nervioso) o bién mezcla de los dos, estos tipos de dolores son carácteristicos de las heridas crónicas . Otra posible causa del dolor es la infección encubierta o colonización critica e infección propiamente dicha, me parece que este no es el caso.
Utiliza herramientas para cuantificar dicho dolor utilizando por ejemplo la escala numérica o la escala visual analógica realiza control eficaz del mismo con la escalera analgésica de la OMS

Analgesia no opiodes del primer escalon
AINEs y Paracetamol

Analgesia del segundo escalón
Opiaceos debiles (Tramadol, Codeina) + primer escalon

Analgesia del tercer escalon
Opiaceos potentes (Morfina, fentanilo transcutáneo etc) + primer escalon

Si el dolor es principalmente neurpático utiliza antidepresivos triciclicos o anticonvulsionantes.
Valora tb el tratamiento postural
Me imagino que al ser vista por cirugia ya le realizarian las pruebas pertinentes para descartar patologia arterial

Laceraciones

Por fin sale un articulo novedoso, publicado en el foro úlceras. net, el cual coincide plenamente con mi forma de intervención en este tipo de lesiones, articulo, que en su dia publique sobre abordaje desde atención primaria de las lesiones producidas por las mordeduras de perro, replica y contrareplica que tuve en su dia, con mi querida amiga Carmen Elena, que aclaramos posteriormente, ella como cirujana nos podrá aportar mucho más datos y consejos a cerca del abordaje complicado, esta en la web de cuidados enfermeros intensivos. Estoy de acuerdo en muchos aspectos técnicos, en cuanto al abordaje, pero no solo el medico debe de saber afrontar desde el aspecto quirúrgico dichas lesiones, el enfermero que tenga una preparación quirúrgica, puede afrontarlas sin ningún tipo de duda, de hecho la cirugia menor es competencia también de enfermeria, destacar el nacimiento de la asociación andaluza de cirugia menor , un abrazo de paso a Jorge Oliva, secretario de la asociación, en la cual me incorporo, voy a hacerla extensiva a Galicia con el beneplácito de nuestra jefa de los servicios centrales del Sergas Isabel Campos, gran compañera, que nos une muchos años de trato. Hacer público igualmente, que la tengo incorporada como objetivo en los protocolos de actividad asistencial que cada año establece el Sergas, asi como estar incluida en la cartera de servicios de nuestro Centro de Salud de referencia.
Como comentaba anteriormente, hay que tener experiencia en el campo quirúrgico, tanto el medico, como el enfermero, ya dije en cierta ocasión que el hecho de ser medico, no significa tener la sapiencia universal, como en el ámbito de la enfermeria, hay de todo, como en botica, fundamental es la formación continuada integral de ambos profesionales, debido, que la actuación en equipo es básica, sobre todo por la repercusión, que va a recaer sobre el usuario.
En cuanto a las técnicas de abordaje, preparación del lecho lesional, viabilidad de tejidos, lavado de la misma, localización, tamaño, profundidad, que puedan afectar a fascia, tejido muscular y paquete vasculonervioso, tipo de sutura y posterior tratamiento, habria que realizar una serie de puntualizaciones.
En primer lugar hay que ser conscientes que desde atención primaria, los recursos técnicos quirúrgicos son limitados, con esto quiero decir, podemos abordar laceraciones que afecten hasta hipodermis (recordad, es una capa de la piel con sus arterias y venas, desde alli se extienden en ramas transversas para formar dos plexos de vasos anastomosados, el cutáneo entre hipodermis y dermis y subpapilar que irriga la región superior de la dermis, de ahi a veces esas hemorragias capilares en sábana cuando se realiza incisión) e incluso en algunos casos con afectación de fascia con pequeño compromiso muscular, más allá entramos en campo comprometido, deberemos derivar al hospital de referencia para valoración por cirugia, ni que decir tiene, dominar todas las técnicas en cuanto a sutura, * Simple. *Continua. *Colchonero semioculto. *Colchonero vertical *Colchonero horizontal *Intradérmica. *Técnica blair Donati para evitar los fondos de saco.
En segundo lugar, el articulo hace referencia al peróxido de hidrógeno como no utilización según evidencia, imagino por deterioro de fibroblastos, células dérmicas responsables de la sintesis del colágeno, que se multiplican para originar la fase II o proliferativa de la cicatrización, sigo insistiendo en balance riesgo/beneficio, dependiendo del tamaño de lesión, profundidad, cantidad de tejido no viable, localización y agente causante, si, a la irrigación a presión posteriormente. Solo lanzo al aire por no escribir mucho más ya que tengo que seguir estudiando, sino veo que federico me va a suspender jajajajaj cadexómero yodado, contiene un 0.9% de yodo en su estructura, a medida que absorbe exudado va liberando el yodo en pequeñas cantidades siendo más seguro para la regeneración cicatricial, ¿hay alguna evidencia que esa liberación por muy pequeña que sea de yodo no irrite el tejido y deteriore los fibroblastos? la povidona yodada perjudica, debido a que libera yodo en mayor cantidad y rapidez, procuraremos aplicarla en dosis muy muy pequeñas y diluida, en fin y eso que no soy partidario de la povidona yodada, pero al final el yodo es yodo se libere como se libere y la actuación que va a ejercer en las células dérmicas es la misma, con esto quiero decir que hemos llegado a un punto de tal precisión en cuanto a evidencias, que hemos caido en lo que se denomina explosión de la información, siempre he recalcado que hay que ser cautos, y eso se traduce en sapiencia, el nivel de evidencia o grado de evidencia esta basado en experiencias clinicas, realmente son las que han hecho evolucionar la ciencia, pero existen vias alternativas pasadas válidas que no debemos desechar, estan ahi, también en su dia tuvieron evidencias con resultados óptimos.
Para terminar, ya me pongo a estudiar, soy partidario en heridas complicadas reparadas, tratamiento con antibiótico tópico, mupirocina al 2% recordad que es el único antibiótico que no se administra via oral, por la resistencia cruzada, con refuerzo de antibioterapia oral, no pondria nunca vaselina es un criterio particular nada más, sigo insistiendo según grado, también, de evidencia basada en experiencia clinica de muchas lesiones reparadas de este tipo recomiendo que os leais un documento, tratamiento de las heridas, antisépticos, cambiando las ideas.

MORDEDURA DE PERRO

Generalmente estás lesiones se producen por ataques directos de los canes, si bien desde la antigüedad el hombre ha coexistido con ellos, desde que domestico los primeros lobos que se acercaron a los asentamientos humanos, es bien cierto que diferentes motivos inducen a estos a agredir al hombre, sea por territorialidad, autodefensa, lucha por el alimento o bien por su instinto depredatorio como ocurre en los ataques a niños.
Así las lesiones producidas van a depender de dos factores primordiales que a mi juicio van a ser la piedra angular para determinar la magnitud de las lesiones posteriores

1- La intensidad del ataque
2- Duración del mismo

Las lesiones producidas van a ser de diversos tipos dependiendo de dichos factores.

-Laceraciones
-Heridas avulsivas o de colgajo
-Inciso contusas
-Punzante
-Corto punzantes
-Erosiones
-Magulladuras

Tendremos en cuenta tres aspectos fundamentales, a los que deberemos estar atentos:

1- Manejo de la infección

2- La herida como puerta de entrada para la aparición del tétanos

3- Que la victima tenga la posibilidad de contraer la rabia humana, si bien es una enfermedad erradicada en España menos en Ceuta y Melilla donde se han dado algunos casos, se aplicará protocolo de autoridad sanitaria con el animal, siendo en Galicia, Cataluña y País Vasco voluntaria la vacunación para perros.

Las complicaciones infecciosas dependerán del tipo de herida y la localización siendo la más común la celulitis frecuentes en cara, antebrazo, mano, pies y genitales también será más frecuentes en heridas profundas sobre todo por punción, más que en las superficiales y en las sucias o contaminadas, más que en las heridas limpias o adecuadamente lavadas. Importante el tratamiento antibiótico no solo con fines terapéuticos sino también con fines profilácticos, combinándolo con tratamiento tópico destinados a prevenir las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo que puedan ser ocasionadas por las bacterias que se encuentran en la boca del animal (Pasteurella multocida y otros gérmenes anaerobios).



ABORDAJE DE URGENCIAS CON POSTERIOR SEGUIMIENTO EN LAS DIFERENTES CONSULTAS DE ENFERMERIA: según grado de evidencia basada en mi experiencia clínica de múltiples intervenciones en este tipo de lesiones.

Se realiza desbridamiento cortante de los tejidos no viables en heridas anfractuosas para seguir con una limpieza enérgica, con lavado a chorro con agua oxigenada tanto en superficie como en tunelizaciones.
Se recomienda duración de lavado 20 m equivalente a dos envases grandes de dicha solución antiséptica, con aclarado posterior con solución salina.
A continuación se procede a la reparación de tejidos con sutura empleando diferentes técnicas, avulsiones aproximaciones de bordes mediante colchonero semioculto dejando porción sin suturar, adhiriendo colgajo al lecho, laceraciones técnica Blair Donati, sutura simple , colchonero semioculto y colchonero vertical u horizontal. Las heridas inciso contusas dependiendo de la localización se realizarán con sutura simple o colchonero vertical u horizontal dejando separación entre los diferentes puntos aspecto controversial ya que muchos autores optan por dejar la herida abierta para mejor manejo de la infección para cicatrización posterior por segunda intención, pero mi experiencia clínica en el abordaje de dichas lesiones demuestra la dependencia de un factor primordial, la magnitud de la lesión, a la hora de discernir cierre, dejando separación entre puntos de sutura o herida abierta, la eficacia de la reparación de los tejidos siempre que se acompañe con un abordaje anterior meticuloso consistente en desbridamiento cortante, lavado durante 20 m con solución antiséptica( agua oxigenada) y posterior aclarado con solución salina empleando sutura con diversas técnicas y antibiótico terapia a nivel general y tópica, resulta altamente eficaz primando la aceleración de la cicatrización y resolución del proceso objetivo a priori perseguido como indicador de calidad asistencial. Así mismo tendrá vital importancia en el control de la infección la pauta antibiótica, aplicada tanto a nivel general como tópica. El antibiótico de elección será la Amoxicilina + Clavulánico; 500 mgr durante 14 días, cada 12h 7 días y 24h los restantes, acompañada de tratamiento tópico cuyo producto de elección será la mupirocina al 2% durante 7 días previa aplicación por encima de red elástica de poliamida siliconada.




Para la prevención del tétanos la victima deberá proceder a la pauta de vacunación, si es en un niño dependerá del calendario de vacunación infantil recibida y tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna. Esta consideración se valorará dependiendo del tipo de lesión siendo recomendable en heridas anfractuosas, con presencia de tejido desvitalizados, contaminadas y de más de seis horas de evolución, siendo recomendable igualmente en caso de dudas referido a la victima refuerzo con gamma globulina antitetánica.
Las secuelas cicatriciales se tratarán con productos específicos existiendo en el marcado una amplia variedad de ellos tanto para las cicatrices atróficas como para las hipertróficas.